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Votre demande sera étudiée par la Commission CRI (Commission de Révision Institutionnelle) de l’Université d’ÂÜÀòÊÓÆµ, et si elle est approuvée, elle sera valide pour une année seulement. Une fois l’année écoulée vous devrez présenter une demande de prorogation. C’est la responsabilité de la CRI de vous assigner un des niveaux de révision suivants, exempté, accéléré ou complet. C’est votre responsabilité de remplir la demande le plus précisément possible et de fournir tous les documents nécessaires. Si votre demande est exemptée, vous recevrez une réponse du bureau de la CRI dans les deux semaines qui suivent. De même, si elle est étudiée en mode accéléré, vous recevrez une réponse dans les deux semaines qui suivent et si elle subit un examen complet vous recevrez une réponse dans 4 à 6 semaines.  HYPERLINK "http://www.andrews.edu/services/research/research_compliance/institutional_review/" http://www.andrews.edu/services/research/research_compliance/institutional_review/ Veuillez remplir le formulaire suivant : 1. Project de RechercheTitre :La recherche sera-t-elle conduite sur le campus de l’Université d’ÂÜÀòÊÓÆµ ? ___ Oui ___ Non Si non, veuillez indiquer le ou les lieux de l’étude et joignez une lettre de consentement institutionnel qui fait référence à l’étude du chercheur.  Quelle est la source de financement (veuillez cocher toutes les réponses y afférentes) ___ Sans financement ___ Financement InterneSource: ___ Financement externeCommanditaire/Source :Titre de Subvention :# d’attribution / charge de mission : Si vous ne connaissez pas les informations de financement ou de subvention, s’il vous plaît, obtenez-les de votre département 2. Chercheur Principal (CP)Prénom : Nom : Téléphone : E-mail :  ___ Oui, je suis étudiant(e). Dans l’affirmative, veuillez fournir des informations sur votre Conseiller Pédagogique ci-dessous.Prénom : Nom : Téléphone : E-mail : Signature du Conseiller Pédagogique : Départment : Programme : 3. Co-chercheurs (s’il vous plaît indiquez leurs noms et coordonnées ci-dessous)Prénom : Nom : Téléphone : E-mail : Prénom : Nom : Téléphone : E-mail : Prénom : Nom : Téléphone : E-mail : Prénom : Nom : Téléphone : E-mail : 4. Institutions CoopérantesCette recherche est-elle effectuée en collaboration avec d’autres institutions, des particuliers ou des organisations non affiliés à l’Université d’ÂÜÀòÊÓÆµ ? ___ Oui ___ Non. Dans l’affirmative, veuillez fournir les noms et coordonnées des représentants autorisés ci-dessous. Nom d’Organisation : Adresse : Prénom : Nom : Téléphone: E-mail : Prénom : Nom : Téléphone: E-mail : Avez-vous reçu l’approbation d’une CRI d’une autre institution pour cette étude ? ___ Yes ___ No. Si oui, SVP, joindre une copie de l’approbation de la CRI. 5. Recrutement des Participants Décrivez comment le recrutement des participants aura lieu. Mentionnez comment et par qui les participants potentiels ont été intégrés à l’étude (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) ___ Repertoire de l’UA ___ Annonces, Depliants ___ Radio, TV ___ Sollicitation par courriel. Indiquez comment les adresses des courriels ont été obtenues : ___ Sollicitation à travers le Web. Specifiez les sites : ___ Réserve de participants. Specifiez de quelle réserve s’agit-il : ___ Autre, SVP, Specifiez :S'il vous plaît joindre tout matériel de recrutement que vous prévoyez d'utiliser et le texte du courriel ou des sollicitations sur le Web que vous allez utiliser. 6. Rémunération des Participants et Coûts Les participants vont-ils être rémunérés pour l'étude? Oui ___ Non ___. Si oui, quel est le montant, le type et la source des fonds?Montant :Source :Type :Les étudiants participants vont-ils recevoir des compensations en crédit-horaire ? ___ Oui ___ Non ___ NAY a-t-il d'autres incitations prévues en vue de recruter des participants? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plaît décrivez.Y a-t-il des coûts associés à l’étude pour les participants ? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plaît expliquez.7. Confidentialité et Sécurité des DonnéesDes identifiants personnels seront-ils recueillis ? __ Oui Non___Les identifiants seront-ils traduits par un code ? ___Oui Non___Y aura-t-il des enregistrements (audio, vidéo) ? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plaît décrivez.Qui aura accès aux données (enquêtes, questionnaires, enregistrements, enregistrements des interviews, etc.)? S'il vous plaît faites-en une liste ci-dessous. 8. Conflit d’Intérêt Avez-vous (vous ou toute autre personne associée à ou responsable de la conception, de la conduite ou du compte rendu de cette recherche) un intérêt économique ou financier, ou agissez-vous à titre de dirigeant ou d'administrateur pour, une entité extérieure dont les intérêts pourraient raisonnablement sembler être affectés par ce projet de recherche: ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plaît fournir des informations détaillées pour permettre à la CRI de déterminer si une telle participation doit être divulguée à des sujets de recherche potentiels. 9. RésultatsA qui seront présentés les résultats de votre recherche (mettre en évidence toutes les réponses qui s’appliquent)  Classe ___ Conférence ___ Article Publié ___ Autre ___. Si autre, s'il vous plaît précisez : 10. Description des Sujets de RechercheSi des sujets humains sont impliqués, s'il vous plaît mettre en évidence toutes les réponses qui s’appliquent:   ___ Mineurs (de moins de 18 ans) ; ___ Détenus ; ___Mentalement déficients ; ___ Handicapés ;   ___ Résidents institutionnalisés ; ___ Toute personne incapable de prendre des décisions éclairées au sujet de sa participation ; ___ Groupes vulnérables ou à risque, par exemple, victimes de la pauvreté, femmes enceintes, population toxicomane.11. RisquesY a-t-il des dommages potentiels ou des conséquences néfastes pour le chercheur, les participants, ou l'environnement? Ceci comprend les risques physiques, psychologiques, sociaux ou spirituels directement liés au protocole ou indirects. S'il vous plaît mettez en évidence toutes les réponses qui s’appliquent (Types de risque) :     ___ Préjudice physique ___ Blessures psychologiques ___ Préjudice social ___ Blessures spirituelles12. Sensibilité du contenuVotre recherche aborde-t-elle des questions culturellement ou moralement sensibles? ___ Oui ___ Non. Si oui, s'il vous plaît décrivez : 13. S'il vous plaît fournir (taper ou copier - coller ou joindre) les documents suivants dans les cases ci-dessous : Protocole : Instrument de sondage ou protocole d’interview : Lettre d'approbation institutionnelle (si hors du campus d’ÂÜÀòÊÓÆµ) : Formulaire de consentement (pour interviews et groupes de discussion) : Documents de recrutement des participants : Certificat d'achèvement de formation de l’Institut National de Santé  Déclaration sur l’honneur du chercheur principal pour l'utilisation de sujets humains dans la recherche ______ Je certifie que les renseignements fournis dans cette demande à la CRI sont complets et exacts. ______ Je crois comprendre qu’en tant que chercheur principal, j'ai la responsabilité ultime de la conduite des études approuvées par la CRI, du contenu éthique des protocoles, de la protection des droits et du bien-être des sujets humains, et du strict respect du protocole de l'étude et de toute stipulation imposée par la Commission de Révision Institutionnelle de l'Université d’ÂÜÀòÊÓÆµ. ______ Je vais présenter des modifications et/ou des changements à la CRI si nécessaire avant la mise en œuvre. ______ Je suis d'accord pour me conformer à toutes les politiques et procédures de l'Université d’ÂÜÀòÊÓÆµ, ainsi qu'à toutes les lois fédérales, étatiques et locales en vigueur, en ce qui concerne la protection des participants humains à de la recherche. ______ Mon conseiller pédagogique a examiné et approuvé ma proposition.      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